lundi 27 juin 2011

Petit médecin ou grand lunettologue ?

     C'est une question que je ne me posais pas quand je me suis installé.
Le souvenir de mes  années d'externat  s'estompait doucement, j'essayais d'oublier l'année d"'internat-"va chercher"-internement "dans un hôpital local étouffant "tout en petitesses".
 Enfin libre !
     Ont passé à toute vitesse quatre années passionnantes , lumineuses, dans l'ombre de King Arthur, mon patron et de tous     ceux qui m'ont enseigné mon métier d'ophtalmologiste.
 Amoureux fou de cette spécialité que j'avais choisie (après avoir hésité avec la psychiatrie) et avide d'apprendre, je buvais les paroles de mes enseignants.
      Je consultais tous les jours avec ou sans  "senior" *, j'assurais avec les internes et les CES** les gardes d'urgence en ophtalmologie. Je ne me souviens plus à quel rythme avaient lieu nos cours théoriques, mais je me souviens que la plupart étaient clairs et pratiques sans être simplistes.(Rien à voir avec les cours dispensés de la 4 ème à la 6 ème année par des enseignants hospitaliers parfaitement  déconnectés de la réalité et n'ayant aucune idée de ce qu'était la médecine de ville.
 Vers la fin de ces quatre ans, j'ai passé ma thèse puis réussi  l'examen national d'ophtalmologie et j'ai vissé ma plaque à Bled-la-forêt.




 Le but de cette longue intro est simplement de rappeler qu'un ophtalmo c'est un médecin.   Nous sommes plusieurs à pouvoir citer des anecdotes qui montrent que cette notion n'est pas parfaitement intégrée par la population, ou même parfois par nos propres confrères qui n'ont qu'une vague idée de l'urgence en ophtalmologie.
        Croyez bien qu'il est fréquent et pénible de voir un patient vous tendre ses lunettes hors d'âge et déglinguées en vous demandant si vous y pouvez quelque chose. (un coup de clé de douze peut être ?) 
Croyez bien que ça agace d'entendre le patient muni de son ordonnance lunettes s'exclamer : "mince vous avez pris trop de temps pour m'examiner, maintenant l'ophtalmo va être fermé"
(eh oui le marchand de lunettes  c'est à dire l'opticien  ferme son magasin à 12h30 et n'accepte pas les urgences, lui ) 

Et ceux  qui  vous demandent quel BEP il faut pour devenir ophtalmo et qui tombent des nues quand vous expliquez le parcours du combattant (et encore le mien fut plus bien plus "soft" qu'aujourd'hui)  
Et ils ajoutent "faut  tout ça pour faire des lunettes ???"
J'ai, dès le début , aimé "faire des lunettes" ce que nous appelons la réfraction.
Actuellement cette partie de l'examen est une pomme de discorde entre les trois "O".
Les opticiens (= marchands de lunettes) qui savent faire mais ont forcément une arrière pensée plus commerciale que médicale.
Leur nombre croit approximativement de façon inversement proportionnelle au nombre des ophtalmologistes.
Les orthoptistes au départ formés pour la strabologie et la rééducation des insuffisances de convergence. Ils assurent également une part de la prise en charge  de la basse vision et depuis quelques années sont formés à la réfraction pour pallier la pénurie d'ophtalmologistes .
Bien des médecins ont oublié que nous avons usé nos fonds de culotte sur les bancs des mêmes facultés de médecine, et sous prétexte que nous intervenons rarement sur des urgences vitales, nous prennent pour des rigolos.
Dans ma pratique je fais peu de lunettes,je dépiste et traite (ou fais traiter) des glaucomes,  des cataractes, des DMLA, des décollements de rétine.  Certaines de ces pathologies cachent des choses beaucoup plus graves.(que je ne développerai pas car ce blog est lu  par des non médecins  prompts à s'angoisser). 

Les politiques  nous renvoient plus de mépris que de reconnaissance : je n'oublie pas cet ex ministre ex socialiste  mimant une réfraction en quelques secondes (mieux ou moins bien avec ce verre ?) et résumant le travail de l'ophtalmologiste à cette brève  étape.
Je me souviens d'avoir du envoyer plusieurs lettres pour enfin  apparaître sur le listing des services d'urgences de ma ville avec mon titre de "Docteur" et non "Monsieur" alors que mes confrères généralistes, biologistes, dentistes et vétérinaires avaient droit au  titre.
Je dois avouer après avoir lu l'intéressant article de mon confrère Martin Wincker sur les "médecins maltraitants" qu'il m'arrive de regretter de ne pas basculer du côté obscur du pouvoir, de ne pas savoir jouer au médecin méprisant ou muet, de ne pas dire des horreurs tentantes : "c'est moi qui sais et tu fais comme je dis parce que c'est moi le toubib".
Nous apparaissons souvent comme des « médecins maltraitants » au moment de la réfraction, quand nous exigeons que le patient lise ou choisisse entre deux verres ; préféreriez vous que je tire à pile ou face ce verre qui va vous coûter un max ? Nous cherchons votre concentration  et, pendant ces quelques minutes , nous avons besoin de votre docilité. Dites vous bien qu'un commerçant sera plus expéditif, c'est son intérêt. Le mien est de trouver le meilleur verre pour vous comme si j'allais le payer moi même et de passer rapidement à la partie strictement médicale de l'examen.
(une réfraction dure le temps d'une prise de TA et d'une auscultation cardiaque de dépistage.).
Suis-je un médecin maltraitant (je suis mon propre médecin traitant :-)) alors que je dis "s'il vous plaît"  quand je vous effleure l'épaule pour vous installer à mes appareils ? Suis je un médecin maltraitant quand je vous gronde en rigolant quand vous remuez trop derrière mes appareils ?
Suis-je un médecin maltraitant ? quand, du fait de la pénurie d'ophtalmologistes, je refuse de vous donner un rendez vous immédiat pour des lunettes cassées depuis longtemps, pour une surveillance jusque là insuffisante, ou pour un deuxième avis ?
Mais revenons à la question principale : chers (encore) confrères qui passeriez par là, me considérez vous comme l'un des vôtres ou comme un lunettologue ?

* un senior c'est un chef ou un interne "ancien" qui vous surveille à l'hôpital et à qui nous montrions les patients difficiles
** CES certificat d'études spécialisées : se faisait après la dernière année de médecine en 3 à 5 ans et permettait après passage d'examens de valider une spécialité médicale.    

dimanche 26 juin 2011

Sept révélations


Ma première rencontre avec Berthoise sur la toile remonte à 3 ans aux tout débuts de ce blog.
Elle m'avait taggué et je lui avais raconté sous la contrainte ou presque, mes rapports 
à la gastronomie,
 à la lecture
aux mathématiques,
 au cinéma 
 et enfin  à la musique. 

samedi 25 juin 2011

le défilé du samedi

  en réponse à la consigne #155 du défi du samedi
oui je vous fais faux bond ...encore une fois
mais, là, j'ai un mot d'excuse...
l'oeil était dans le tiroir et regardait Zigmund

   -



bien sûr, dans ces conditions pour les réponses aux commentaires et le commentaires sur vos textes c'est mal barré surtout que je serai déconnecté ce WE 

jeudi 23 juin 2011

Je n'accepte pas /par le Dr Marty UFML 23 juin 2011



À tous
Suite aux déclarations de la Cour des Comptes qui demande un ROSP "négatif" si les objectifs ne sont pas atteints (ce que l'UFML  annonce depuis des mois !) veuillez trouver un texte écrit par  le Dr Jérôme Marty  le 23 juin 2011 au lendemain du vote en faveur de la mise en place de P4P par les syndicats signataires et envoyé à M Chassang....
Je n’accepte pas le 22 juin 2011,
Le 22 juin 2011 les syndicats majoritaires ont décidé d’abattre la médecine libérale. 
En petit comité,  sans aucune concertation avec la profession, sans avis de la base, ils ont décidé de dire oui au paiement à la performance.
Ainsi nos responsables ont confondu mandat syndical et chèque en blanc, rôle politique professionnel et réalpolitique. 
Me voilà donc de fait assujetti à la caisse d’assurance maladie.
Médecin aux ordres d'un système où les actes médicaux et non médicaux rapportent des points, et, les points des euros.
 Un système qui met à bas l’idée même de médecine libérale. 
Maigre acteur subventionne d’une médecine où la maladie de l’un est la maladie de l’autre, où les actes sont identiques pour tous, où les logiciels d’aides à la prescription subventionnés remplacent l’esprit de synthèse où la procédure et le protocole remplace la réflexion, et la qualité médicale singulière au parcours de chacun.
Médecin numéro d’un système médical oukasé par la caisse d’assurance maladie… Obeisseur d’une médecine administrée à outrance.
Médecin prisonnier d'un système où l’assurance maladie mettra en place des critères de surveillance, toujours plus variés, plus fréquents, plus lourds.
Un système qui pénalisera la relation individuelle médecin-patient, pervertira l’acte médical au profit du remplissage de tâches administratives. Un système qui remplacera mes choix de soins par les orientations économiques décidées par l’état et la caisse d’assurance maladie.
Je n'accepte pas ce système et dénonce l’aggravation à venir de la pénurie d’installation des jeunes médecins, et l’augmentation des départs à la retraite de nos ainés.
Ma médecine, reposait sur la relation de confiance entre les médecins qui appliquent les dernières données de la science et l’assurance maladie, elle sera désormais tributaire du dirigisme et du contrôle!
Tous obéissants, tous assujettis, tous normés et que plus rien ne bouge!
Ma médecine reposait  sur une addition de différences, médecins différents, patients différents, pathologies différentes, cas humains différents, différences génératrices de complexité et fécondes d’art médical (...)
Ma médecine savait la difficulté de l’autre, l’humilité face aux pathologies, à leur diagnostic clinique et complémentaire, à leur expression différente liés souvent au parcours de vie de chaque patient.
Ma médecine était libre et sa liberté était faite de ces différences, (...)
Je n’accepte pas la médecine décidée ce 22 juin, faite d'utilisation de bréviaires et de livres de recettes, fameux guidelines qui bornent l’exercice médical jusqu'à l’enfermement et la médiocrité. (...)
La crise mondiale a, si l'on en croit les explications pitoyables de nos responsables syndicaux, guidé les décisions prises le 22 /0­6
(j’ai bien lu les positions de M Chassant sur le site même de la CSMF)
Responsable donc mais pas coupable...
Je n’accepte pas l’encadrement toujours plus important de ma profession. Encadrement administratif, professionnel, associatif : le médecin ne doit plus décider seul, sa responsabilité doit être diluée, le groupe l absorbe, il disparait....
Création de structures administratives dont les membres, progressivement, sont devenus plus nombreux que les représentants de la profession dont ils dépendent.
Pas d'ARS, d'HAS sans médecins, pas de DHOS sans soignants, constat simple et pourtant oublié  par ceux là mêmes  qui vivent aux crochets  d'une profession, la ralentissent, et la desservent  plus qu'isl ne la servent, par méconnaissance, idéologie, autoprotection, bêtise. (...)
 Je déplore la couardise de nos dirigeants face à certaines associations de patients, qui,  trop souvent, ont transformé leur mission d’aide aux patients et de travail en partenariat avec les professionnels de santé, en opposition et en suspicion permanente. Des associations aux dirigeants dont l'histoire et le vécu personnel, masquent, remplacent et pervertissent l'intérêt du groupe.
Des associations qui ont le droit de tout dire, de tout écrire, sans vérification, dans l'ignorance des réalités et rejoignent ainsi à la fois la méconnaissance des politiques et leur intérêt de déstabilisation du système. Des associations souvent représentées  par quelques membres, jusqu'au boutistes, qui s’expriment  au nom de patients (entité protéiforme et de fait silencieuse) qui ne se reconnaissent pas dans leurs écrits ou leurs discours haineux. (Ce que nous vérifions chaque jour dans nos cabinets ou dans nos services).
Je ne peux supporter qu’en moins de 20 ans la durée d’exercice d’une infirmière au sein de la hopital public soit passe de trente ans à moins de 10 ans. Qui ose regarder cette réalité, comment en est-on arrivé au paradoxe d’un pays en crise dont le chômage ne cesse de progresser, où  les beneficiaires de la garantie de l emploi prennent le risque de l’abandonner pour partir vers des horizons moins sécurisés. Qui peut croire que ces infirmières deviennent infirmières  libérales pour trouver un exercice plus confortable et plus rémunérateur ? C’est pourtant une des explications données par nos responsables politiques et administratifs, qui prouvent la encore leur méconnaissance totale du monde libéral.
Les IDE ne quittent pas l’hôpital pour un exercice plus confortable, elles le quittent  pour exercer leur fonction même, le soin, simplement parce qu’elles ne soignent plus, ou peu, ou mal  à l’hôpital. Trop de procédures, de protocoles, de traçabilité, de papiers, trop de non-soin ont déséquilibré l’exercice. Au sein d’un système hiérarchique qui souvent oublie  la reconnaissance, avec une violence quotidienne subie au sein de services sans direction à force de diluer la responsabilité médicale sous la coupe d’une administration, pléthorique contreproductive et souvent inutile. Le résultat est là : plus de 20 ans d’activité perdu par IDE du secteur public.
Des professions de santé guidées, aux exercices délimités par des protocoles, des procédures, des objectifs de performance, et, dès maintenant la désertion de certains, la résignation et la désespérance d’autres, et demain l’infantilisation de ceux qui ne connaitront que ce système. 
Un système où le soignant pense où on lui dit de penser, une caporalisation de la médecine.
Des maisons médicales de garde financées par la sphère publique ou par des groupes financiers, où  le médecin jadis entrepreneur devient salarié : caporalisation
Des réseaux de soins, dont l’utilisation devient obligatoire pour être bien noté : caporalisation
Une activité professionnelle rémunérée selon la participation à des objectifs économiques ou politiques : caporalisation
Des campagnes de santé publique qui remplacent  l’éducation, l’explication, la réflexion, par l’obligation et l’infantilisation. De maigres résultats, une surévaluation, des sur diagnostics : caporalisation
Une haute autorité de santé qui certifie, évalue, les professionnels comme les établissements, ( grâce à la collaboration de gentils obeisseurs de la profession) et rédige des recommandations de bonnes pratiques: ( d' autres médecins y collaborent  mais ceux-là ont plusieurs maitres : la HAS et les laboratoires avec lesquels ils ont des intérêts souvent  masqués, merci formindep ) caporalisation
Des ARS qui ont tous les droits sur la médecine de ville, sur les plateaux techniques privés et publics, sur les paramédicaux de villes et d' établissements, sur le médicosocial : caporalisation
Des commissions, comités, sous commissions, pour la douleur, les infections nosocomiales, l’ alimentation, les usagers et j’en passe, ou l’on parle plus qu’ on agit, ou l’on écrit de nouvelles règles peu ou pas appliquées mais présentes  ce qui contente les nouveaux maitres du jeu eux mêmes représentants d' associations ou des structures administratives : caporalisation.(...)
Ce texte a été écrit avant l'avenant  8, le CAS, les réseaux de soins, le TPG, la main-mise de l'état sur nos retraites... 
Envoyé à Michel Chassant , ce texte valut à votre serviteur une réponse outrée avec justification totale du ROSP et de la convention qui venait d'être signée ... On connaît la suite ...
L'UFML est apparue dans le champ politique sanitaire et ... depuis sa naissance  l’UFML ne s’est jamais trompée sur ses analyses...
Le ROSP comme le CAS et le TPG sont des enfermements, chroniques d’une servitude annoncée.
Construisons la résistance, libérons-nous !

mercredi 15 juin 2011

lundi 6 juin 2011

coming out fiscal


C'est le Dr  Borée qui s'est lancé sur la toile avec cet article  sur ses revenus.
J'avais abordé le problème de façon détournée en parlant des dépassements d'honoraires. Il est temps pour moi de rendre publics mes revenus tels qu'ils apararaissent dans ma déclaration 2035 toute fraiche du mois dernier .



Cet article est destiné aux qq confrères qui se sont étonnés de mes résultats sur un forum. 
Pour les blogamis habitués de ce lieu il sera un brin rébarbatif et je m'en excuse. 
Quelques préalables : le sujet est sensible, nous médecins (et surtout ophtalmos) sommes perçus comme des nantis et je n'hésiterai pas à éjecter tout commentaire déplacé ou insultant . 
 Médical "pur" installé en milieu semi rural depuis un peu plus de 25 ans, je travaille seul. Mes patients sont âgés ou très âgés. Mes rendez vous sont complets plus de six mois à l'avance (12 mois est plus exact) Je vois 25 patients par jour , je garde des "créneaux pour les urgences ou semi urgences. Depuis longtemps mon cabinet est ouvert seulement 4 jours par semaine.(ce qui inclut ma vacation hospitalière)
 En dehors de ce temps "visible" de travail, il y a le temps administratif (compta, réclamation d'impayés à la sécu) le courrier aux confrères, l'information syndicale sur les forums dédiés,et les congrès ou soirées de formation.Les après midis "libres" sont des "sécurités" en cas de maladie pour moi ou un proche.


Voici donc un extrait de ma déclaration de revenus 2010 :
Honoraires encaissés  et gains divers 85368 €
on déduit
-18000€ de salaires (secrétaire et femme de ménage)
-2300 € impôts et CSG
- 5600€ de loyer
-9300€ travaux et fournitures extérieurs
-2300€ de transports et déplacements
-11964€ de charges sociales perso
-7675€ de frais divers de gestion
-143€ de frais bancaires
bon, je vous la fais courte, on arrive à 27000€ de bénéfice à déclarer à monsieur Fisc.( à cela s'ajoute mon salaire de ma  vacation hospitalière 3800€ cette année)
Conclusions
Je ne me plains pas, je n'ai jamais manqué de rien , je n'ai nulle envie d'une rol*ix ou d'une voiture de sport.Le bilan est sain et équilibré. Bien des gens aimeraient gagner ne serait ce que la moitié de ce que je gagne.
Je me sais atypique, lent dans mon travail, parce que mes patients âgés le sont dans leurs réponses, parce que chaque patient cumule plusieurs problèmes ingérables dans le quart d'heure prévu
(le reconvoquer ? -vous voulez rire ?  je le case où quand les RDV sont pleins et que les 3 suivants de la salle d'attente  sont du même tonneau ?) 
Travailler plus pour gagner plus ? beurk ! je n'en ai pas la force, mais il m'arrive de le faire en cas de prévision de fin de mois un peu juste.
Je n'ai pas de dettes, le banquier me fait la gueule.Les vendeurs de matériel ne m'aiment pas, je n'ai pas envie d'investir à 10 ans d'une retraite sans successeur et voir partir mes appareils à peine amortis à la casse(s'ils ne sont pas cassés avant )
J'ai déjà expliqué que la valeur de la consultation a stagné pendant 10-12 ans (de mémoire de 1995 à 2002  alors que les charges progressaient.
J'ai déjà expliqué que j'ai conscience que beaucoup de médecins gagnent beaucoup plus, que dans la presse on nous voit comme des nantis . Mais ces médecins qui gagnent plus que moi travaillent plus, sont en secteur honoraires libres, font de la chirurgie, sont plus rapides ou expéditifs. Il n'y a pas de secret, si vous voyez un patient tous les quart d'heure strictement 30 par jour cinq jours par semaine vous doublez ces chiffres , mais vous y laissez votre santé, votre famille, votre vie. Il me reste trop peu de temps pour ne pas profiter de ces richesses.
z

samedi 4 juin 2011

retour au paradis

J'ai  six ou sept   ans .
Ma maison est située dans une rue calme ; il y a une grande cour , une terrasse.
Je vais à l'école, à côte du magasin de mon papa. J'aime plonger mes mains dans les sacs de céréales et faire glisser les grains de blé entre mes doigts