mercredi 29 février 2012

En attendant ....




 Je n'ai pas trouvé la totalité de l'intervention de  Stéphane Guillon sur l'apprentissage de la cigale et la fourmi par Nicolas 1er.



(merci à Tis qui m'a autorisé à utiliser ce dessin extrait de son site "la thèse nuit gravement à la santé ")
Je vais encore tenter de me désintoxiquer du net pour gérer les papiers .La liste est longue : 
-déclaration 2035 à rendre à l'association de gestion avant le 11 mars
-courriers aux correspondants (une bonne dizaine de lettres à faire)
-chercher une autre assurance pour mes contrats privés (voir" mignone allons voir si la ronze" qui a eu des prolongements révoltants)
-trouver le moyen de virer zigmund chat qui "pachate" sur les papiers urgents à classer...

en attendant mon retour allez lire
-chronique de la folie ordinaire chez genou des alpages
- et les dépassements d'honoraires vus du côté du médecin honnête par le Dr Sangsue à partir de mon précédent post (je galère pour le lien )- --à ce propos, NP, l'un des commentateurs de mon blog me fournit un lien (INSEE) à découvrir  sur la progression de la consommation des soins médicaux
voici le résumé
Dépenses de santé 1995/2010 : 98 M€/175 M€


Hôpital    x1.70,
Honoraires médecine de ville  x1.41,
Auxiliaires médicaux x2.11,
Dentistes x1.65,
Analyses x1.79,
Thermalisme x1,
 Transports x2.53,
Médicaments x1.84,
Autres (dont optique) x3.13.

On remarquera que la part des honoraires médicaux est celle qui a le moins augmenté( hors thermalisme,) elle est passée de 13.26 à 10.51% de l'ensemble des dépenses.     
(est il besoin de préciser que  l'optique ce n'est pas les ophtalmos ce sont les marchands de lunettes ?)
En cette période électorale troublée, je passe beaucoup de temps à lire ce qui concerne la défense de la profession, au détriment de mes autres obligations, mais j'estime que c'est important et qu'après il sera trop tard.
Chers confrères, si vous vous sentez concernés, relayez la video"bref j'ai déremboursé la chirurgie" sur tous les réseaux sociaux "comme un virus", selon l'expression du dr Sangsue.
Je n'ai qu'un regret : que nos syndicats horizontaux  si prompts à signer de leur sang la convention, la télétransmission obligatoire, la P4P et s'en glorifier soient incapables d'une telle efficacité.
Même si vous n'êtes pas chirugien , même si vous êtes en secteur 1, inondez la toile de cette video que les médias ne relaient pas.  

mardi 28 février 2012

dépassements d'honoraires : suite du double jeu

cette video vient en complément des  post précédents sur ce qui est appellé à tort les dépassement d'honoraires.
Je rappelle que je ne suis pas chirurgien, que je suis secteur 1
et que même si je suis conscient que certains honoraires libres peuvent être perçus comme abusifs ils peuvent aussi avoir une justification .
Je dédie ce post à un confrère qui a réagi sur le post précédent en me citant un article de acuité.fr disant que les ophtalmologistes sont les spécialistes dont le revenu a le plus progressé.
Je me rejouis que la baisse de mes revenus ait pu profiter à mes confrères secteur 2 :-))
(voir toujours coming out fiscal 2010 en attendant la publication de celui de 2011 ...déclaration 2035 en cours)
Je pense qu'un brin de solidarité, entre médecins "corporatisme ? " serait une bonne chose.
Si je veux "la jouer perso " je dirais  que finalement j'ai beaucoup de chance : au vu de mes revenus je ne crains pas grand chose de l'arrivée des roses ou des rouges au pouvoir ...
Je regrette que cette video n'aborde pas le problème de la stagnation des honoraires de consultation secteur 1, mais elle est faite par des chirurgiens.
merci monsieur sécu ...:-((
"bref j'ai déremboursé la chirugie..."


samedi 25 février 2012

Etranger

Ecrit pour un mot, une image, une  citation


 Etranger 
Pourquoi ce mot résonne t'il  depuis toujours en moi ?

Tout petit, je voulais suivre les gitans, car j'étais intimement  persuadé que ma place était parmi eux.
Je vous laisse imaginer la réaction de parents gadjos normalement constitués quand vous annoncez  très sérieusement que quand vous serez grand, vous serez gitan . 
Longtemps j'ai rêvé d'avoir la même vie d'errance et j'enviais  cette fière lueur de liberté dans leur regard.
A peine sorti de l'enfance, j'ai pris avec ma famille le chemin de l'exil ; que le pays qui m'accueillait soit le même que celui qui me rejetait ne changeait rien à l'affaire : c'était un exil,  puisque le retour n'était pas envisageable.
A l'école je croyais parler français. Mes camarades de classe  n'ont pas aimé mon accent pied noir et ont déclaré méprisants "tu parles anglais". Comme les tziganes que j'admirais, j'étais un étranger dans mon propre pays.
J'ai rapidement compris que ce pays d'accueil qui  se disait ma patrie  ne serait jamais complètement le mien et que malgré  les papiers officiels, quelque chose s'était à jamais brisé entre nous.
Alors, encore aujourd'hui, quand nos dirigeants veulent expulser les étrangers, sous prétexte qu'on ne peut pas accueillir toute la misère du monde,  j'ai un sursaut de honte et d'indignation. Je pourrais être  le suivant sur la liste. 
Et toujours aujourd'hui, quand les gitans  viennent me consulter pour leurs yeux, la pensée fugace et farfelue que ma place serait parmi eux me traverse, au moment de les raccompagner dans la salle d'attente.
 L'imaginaire du Juif errant ne s'efface  pas si facilement...
z
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vendredi 24 février 2012

un quinquennat qui dure dix ans

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- au départ , le titre était "un quinquennat qui dure sept ans " : inspiré d'une intervention sur Twitter avec une confusion entre quinquenat et septennat.

Dix ans de gouvernement de droite...à quand la fin de l'hiver ?


"César, prends garde à Brutus. Méfie toi de Cassius. Ne t'approche pas de Casca.Aie l'oeil sur Cinna.Ne crois pas Trebonius. Surveille Metellus Cimber.décius Brutus ne t'aime pas.Tu as offensé Caïus Ligarus.Chez tous ces hommes il n'y a qu'une seule  pensée et elle est dirigée contre César.Si tu n'es pas immortel, prends garde à toi..." William Shakespeare Jules Cesar II 3
 Je viens de terminer la cinquième chronique du règne de Nicolas Ier de Patrick Rambault.
C'est ma préférée, peut être parce qu'elle relate des faits récents. La lecture de cet ouvrage m'aide à supporter la campagne électorale et me donne un peu d'espoir.
Malgré la joie procurée par  cette prose écrite dans une langue impeccable, qui ne craint ni l'usage du passé simple ni de l'imparfait du subjonctif , j'espère  qu'il n'y aura pas de sixième parution.




Je regarde les Grecs s'indigner, je regarde leur pays sombrer...
Nous sommes des privilégiés, bien d'autres peuples souffrent, se sont fait voler leur révolution ou se font massacrer à l'arme lourde.
 Mon bulletin de vote et mes  maigres écrits (et qq interventions sur les réseaux sociaux)sont les seules armes que je m'autorise. Il m'arrive de regretter ma modération, sans doute due à l'âge, à la fatigue.
Un second règne, même s'il est démocratiquement décidé  me serait insupportable. Dans mes rêves les plus fous, il m'arrive  d'imaginer un exil, mais pour où, devenir l'étranger de qui ? 

Extraits
" Ils arrivaient en foule devant les grilles du Château, qui tremblaient sous leurs coups. Il y avait des vieux, des jeunes, des hommes et des femmes, des employés, des paysans, des professeurs, des lycéens, des juges, des médecins, des précaires, des furieux, des chômeurs, des indignés et des fatigués. Sa Majesté demanda ce qu'ils criaient. Le cardinal de Guéant, qui avait l'oreille fine, lui répondit :" ils crient  : Dégagez Sire ! "
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"ADRESSE A NOTRE DEPRIMANTE MAJESTE AFIN QU'ELLE PRENNE SES DISPOSITIONS ET LA PORTE
Incommensurable Seigneur, voyez avec clarté les choses comme elles sont, jusqu'à quels excès, quels malheurs, quels périls vous ont poussé votre penchant naturel, la satisfaction de vous même.Gémissez-en utilement, courageusement et sauvez votre Etat en embrassant, par une pénitence également juste, le remède unique à tant de calamités présentes et à venir : dégagez, Sire .

NB les 3 textes en italique sont extraits du livre
z

mardi 21 février 2012

dentiste


l'ophtalmologie bling bling à portée de tous (encore )

Il y a quelque temps, je vous parlais d'un  entrepreneur en ophtalmologie.
J'avais tenté de dépasser ma  colère, probablement inutile,  par l'humour.
Grâce au saint homme, plus de vilain délai pour avoir un rendez vous chez l'ophtalmologiste et pas de dépassement d'honoraires.
 A grand renfort de publicité sur internet, il vous promet un RDV en 48 heures, dans un désert médical bien connu : le centre de la capitale.

samedi 18 février 2012

les oies sauvages etc...

  
Ma blog amie et consoeur Fluorette  raconte une journée de consultation en évoquant les oies sauvages quelle n'a pas pu voir  passer justement parce qu'elle consultait.
En début de semaine dernière, lors d'une journée de consultation bien remplie,  (moins dense et moins compliquée que celle de Fluorette) un de mes patients m'a raconté le passage des oies sauvages sur la petite rivière qui traverse notre ville. Il disait qu'elles étaient extrèmement nombreuses, qu'il ne se souvenait pas d'en avoir vu autant. Je l'ai écouté en me disant que j'aurais bien voulu voir ça, moi aussi...

Il parait qu'une importante colonie de mouettes a aussi survolé le collège de Bled la Forêt mais j'étais enfermé dans la semi obscurité de mon bureau.
Pendant les semaines de froid, j'ai à peine entrevu les glaçons sur le grand fleuve et je n'ai pas pu m'arrêter pour prendre des photos :  des urgences  m'attendaient à mon cabinet.
Le soir de la Saint Valentin,(lors du passage des oies sauvages), je suis  rentré à 21h30,(même le voisin généraliste était déjà parti ! ) j'ai mangé à toute vitesse et me suis endormi lamentablement sur le canapé devant Dr House...
Deux jours plus tard, un bon restaurant nous a permis de "fêter l'évènement" (même si  l'aspect commercial de la chose me révulse).


Je voudrais parler des oies sauvages, je voudrais vous dire le soleil sur le jardin, je voudrais être capable de partir quelques jours pour "changer d'air ", aller voir enfin  le musée du quai Branly, ou me dépêcher d'aller voir l'exposition  Mathématiques à la Fondation Cartier...
Et non, dès la moindre journée sans consultation, je suis là, assis à ma table, effaré devant le désordre, bien décidé à faire face.
Et puis, écrasé par l'ampleur de la tâche, je m'offre une ou deux incursions sur internet,  histoire de me donner du courage. C'est à la fois une drogue et une thérapie.
Mon temps libre passe ainsi à toute vitesse et le soir la pile des indispensables semble inchangée.
J'ai aussi gardé un peu de temps pour aller voir mes parents ; ils sont centrés sur leurs problèmes de santé ce qui est justifié, et persuadés que la médecine est toute puissante et guérit tout(c'est d'ailleurs ce que j'ai cru jusqu'à ma 4ème année de médecine).

Je révise sur internet des pans entiers de cardio, néphro, dermato, pour être en mesure de répondre à leurs questions. Je me sens vieux et dépassé,  il y a plein de trucs qu'on ne dosait pas, ou pas comme ça, "de mon temps" ; comment ai je pu oublier ces pans entiers de mes études  ? ( ce qui ne s'en va jamais je crois, c'est la notion d'urgence ou de gravité)
 Et le plus souvent,  mes  réponses à leurs questions sont sans écho.
J'ai pris une semaine de vacances pour régler le maximum de tâches administratives.
Chaque jour voit le nombre de choses urgentes et obligatoires  augmenter. La dernière en date découverte en feuilletant le "vademecum de l'ophtalmologiste"  édité par le SNOF (syndicat des ophtalomologistes) , juste reçu  concerne les affichages obligatoires dans les cabinets médicaux (pour les masos j'ai trouvé ce lien dont le survol vous incitera à fermer votre cabinet pour devenir magnétiseur ou éleveur de chèvres) 
pour vous la faire courte
-coordonnées de l'inspection du travail (vous savez ceux qui sont absolument injoignables)
-médecin du travail et services de secours d'urgence
-convention collective
-avis indiquant l'accès au document unique sur l'évaluation des risques (???)
-dispositions relatives à l'égalité professionnelle entre les femmes et les hommes 
-Luttes contre les discriminations
-consignes d'incendie
- interdiction de fumer
 si je me suis permis de recopier ces têtes de chapitre(car bien sûr le bidule à afficher prend beaucoup de place) c'est pour rendre service aux confrères qui passeraient par ici parce que l'absence d'affichage d'une seule de ces  merdouilles vaut une amende de 750€. Je ne le savais pas, je me doutais bien que je n'étais pas blanc-bleu sur les affichages(je fais plus dans le genre médical ou syndical) mais je n'imaginais pas à quel point...

Donc je vais passer un bout de mes vacances à faire du collage d'affiches ...
Alors, en ce moment, je passe silencieusement sur vos blogs,  je tarde à répondre à vos commentaires, j'ai laissé filer la consigne du défi sur le zen,  et je laisserai peut être passer la suivante .
Et non  je n'ai pas vu passer les oies sauvages. Et dehors il fait beau...



(photos  -oies sauvages Wikipedia
- affiche Knock (allo ciné)
-gifs colère trouvés sur http://pastille.centerblog.net/rub-Gifs-colere-enerves.html)
z

samedi 11 février 2012

Sélection du radar des gestes

c'est la consigne #180 du défi du samedi : le déguisement .

j'avais opté pour une participation minimale, voire une non participation :
"je me déguise en courant d'air"
et puis j'ai trouvé cette video :

          
promis bientôt une vraie réponse à une prochaine consigne.
z

vendredi 10 février 2012

dépassements d'honoraires, double jeu, médecine à deux vitesses...bis

 
  Au départ cet article avait été écrit en mai 2011  lors du démarrage des  négociations conventionnelles.
Si les dites négociations se sont terminées dans la joie (tout juste si nos syndicats n'ont pas sorti le champagne ! ) et la P4P, ma colère n'a fait qu'augmenter, face aux fausses vérités relayées par la presse, face aux nouvelles obligations administratives et brutales (menace de déconventionnement en cas de refus de la télétransmission) et face à la non revalorisation des honoraires des médecins.
Ce post est donc une défense de mes confrères qui ont eu la bonne idée de choisir le secteur à honoraires libres que les médias continuent d'appeler "dépassements d'honoraires". Je suis conscient que quelques uns de mes confrères à honoraires libres n'y vont pas avec le dos de la cuillère, mais chacun est libre de faire jouer la concurrence et  dans ma région  je suis entouré de confrères dans ma spécialité qui ne demandent pas des  honoraires exagérés. Toujours en ophtalmologie, les rétinologues sont très souvent installés en secteur 2 ;  si je devais décoller ma rétine je ne regarderais pas à la dépense, conscient du fait que si le seul chirurgien capable de me sortir de là est en S2 c'est  parce qu'il n'aurait pas survécu en S1.(et non pas qu'il finance sa Rol*ix avec mon chèque).
Après ce petit préambule voici ce que j'avais commis à ce sujet ( avec quelques modifications):

 
En résumé nous avons droit aux affirmations suivantes :
 
La plupart des jeunes s'installent en secteur à honoraires libres = secteur 2
 
Oh les vilains méchants qui font des dépassements d'honoraires étranglant le pauvre peuple !
 
Et en plus, ces riches médecins secteur 2 sans cœur sont très souvent des ophtalmologistes chirurgiens.
 
Ah ma bonne dame où va-t-on, je vous le demande ! (sanglots dans la voix du journaleux)
 
J'ai la chance que ce blog soit peu lu (je n'aurais pas le temps de répondre à des commentaires trop nombreux) et je vais pouvoir prendre la défense de mes confrères soit disant nantis et roulant presque tous en voiture de course allemande.
 
Quelques rappels : dans ce pays on devient médecin généraliste à bac + 8 ; pendant ces 8 ans, on est une charge peu rentable pour sa famille. (Voir "gratuité des études médicales"), on devient chirurgien ou médecin spécialiste en rajoutant trois à cinq ans d'internat à ces études ce qui nous amène à Bac+13.
 
 Pourquoi les médecins spécialistes choisissent ils massivement le secteur 2 dit "à honoraires libres" et quelles sont les conséquences de ce choix ?
 
Il fut un temps (lointain) où la plupart des médecins exerçaient en secteur 1. A cette époque, les honoraires étaient régulièrement révisés avec une hausse moyenne d'un euro par an pour le prix de base de la consultation.
 
A cette époque, quand fut proposé le passage en secteur à honoraires libres certains (dont je suis) n'y ont vu aucun intérêt : le prix de la consultation était correct, régulièrement revalorisé et je ne souhaitais pas pénaliser mes patients modestes retraités par des honoraires trop lourds.
 A partir des années 95, les honoraires ont stagné (quand le coût de la vie augmentait et les charges itou) et le passage en secteur 2 a été bloqué livrant les médecins secteur 1 pieds et poings liés au bon vouloir de dame sécu quant aux honoraires.
 Dans ces conditions, quel jeune médecin serait aujourd'hui assez bête ou idéaliste pour refuser la possibilité d'une certaine liberté de ses honoraires ?
 
Les conséquences de ce choix sont visibles : secteur 2 pour la plupart des jeunes spécialistes et en particulier les chirurgiens.
Pour ces derniers, les protocoles de plus en plus contraignants, les précautions à prendre alourdissent le prix de l'acte chirurgical que la sécu refuse de revaloriser.
 
Les représentants des caisses d'assurance maladie, relayés par la presse crient haut et fort au scandale ... mais il faut savoir que les dépassements d'honoraires ne plombent en rien les comptes de la sécu puisque ce sont les mutuelles qui interviennent pour les rembourser. Au contraire les médecins secteur 2 paient en contre partie des cotisations sociales bien plus conséquentes que les médecins secteur 1.
 
Et, se demande le journaleux de base, pourquoi les ophtalmologistes secteur 2 sont-ils légion ? ("non seulement ils vous donnent des rendez-vous à six mois de délai, mais en plus, ils vous prennent plein de sous !")
 
Tout simplement parce que, outre les raisons citées plus haut, la spécialité a beaucoup évolué : le matériel nécessaire pour faire du bon travail coûte une fortune, se casse ou devient obsolète avant d'avoir été amorti.
 
Et puis il y a le problème de la démographie : pour tenter de répondre aux besoins croissants d'une population vieillissante, certains ophtalmologistes font appel à des orthoptistes pour la première partie de la consultation.(calcul et vérification des lunettes) 
 Ces orthoptistes permettent d'augmenter le nombre de consultations mais constituent une charge financière trop  importante si la consultation reste bloquée à 28€ (c'est le prix en secteur 1).
D'aucuns me rappelleront le train de vie de certains de mes confrères secteur 2 et ajouteront que les médecins ne sont pas à plaindre que tout ça c'est corporatisme et compagnie : avant de hurler regardez et comparez  l'évolution du prix du pain, du SMIG, et de la consultation.  
 
Début février la cour des comptes vient même de proposer de baisser les honoraires des médecins.La sécu menace des médecins qui auraient abusé et pratiqué des honoraires dix fois supérieurs au tarif de remboursement.Je ne nie pas que ce dépassement soit conséquent...mais "petit joueur" à côté de l'augmentation des émoluments du presque -peut -être -futur -ex- candidat à la Présidence de la République. En cette période électorale de propositions et promesses je suggère que les salaires des représentants de la CNAM directeurs de caisses et huiles diverses que nous nommons "tutelles " progressent simultanément à la valeur du C ou du CS. Et bien sûr on pourrait appliquer la même progression ou absence de progression au salaire des journalistes. 
Chers journaleux qui passeriez par ici, chers représentants des caisses d'assurance maladie, chers décideurs politiques de tout poil, qui avez organisé les déserts médicaux que vous dénoncez aujourd'hui, hors urgence urgentissime, vous aurez du mal à obtenir un rendez-vous avec moi, qui suis ligoté au secteur 1 probablement jusqu'à ma retraite sans successeur.
 Mes rendez-vous sont complets pour les douze mois à venir, pour vous, non seulement il n'y aura pas de passe-droit, mais en plus je m'offrirai un dépassement d'honoraires conséquent,(préparez les billets de 100€) seul moyen d'exprimer ma colère.


z

lundi 6 février 2012

l'ophtalmologie bling bling à portée de tous

l'ophtalmologie bling bling à portée de tous

6 Février 2012 , Rédigé par ZigmundPublié dans #coups de gueule
Vous le savez tous : les déserts médicaux sont un des sujets de prédilection des hommes politiques et des journalistes.
Chacun a sa solution , son idée géniale  : l'idée du siècle est juste un délire plus poussé que les autres sur le sujet  . Nous avons bien ri...jaune.


Vieux marronnier bien utile aux journalistes : le délai de rendez vous pour les ophtalmologistes . Ah qu'il est laid le délai de l'ophtalmo, ah qu'il est long le delit de l'o,  oh qu'il est long le délai etc... là aussi nous avons droit à de nombreux délires et contre vérités dont celle ci qui vient d'un confrère  médecin qui m'avait fait sortir de mes gonds.

samedi 4 février 2012

ville heureuse , voyelle interdite

ici le modèle qui inspire le défi du jour)
ici c'est chez moi  Forêt ville
  Une route très fréquentée en été  vous y mène. 
Dès le rond point d'entrée, l'enseigne du  super U vous en met plein les mirettes. 
Plus loin derrière, se profile l'église  pompeuse et moche style riquiqui plus que rococo.
Mon job de toubib des yeux, je l'exerce  pile poil, près de cette église et d'une poste. Et neuf médecins exercent  non loin d'ici.
L'hôtel de ville de verre et béton est moderne et jure un peu  :  le reste du  décor est si désuet...vielles pierres grises  ou plutôt couleur écru et quelques toits de schiste noir  disposés en tous sens.
Oublions le  roi qui y vécut fort peu en un logis historique,  non loin d'un lieu de justice et d'une vielle prison devenue centre socio culturel. Peu d'usines.  Nombreux bovins et quelques moutons. Cultures diverses sur cette terre  peu fertile.
Verte est cette  petite ville oubliée des touristes.  Deux écoles une publique et une privée et deux collèges itou. Un unique ciné permet de voir huit films récents tous les mois.
Mon logis est le seul dont les volets ont osé l'or ou le tournesol (cette teinte est ici interdite.)
Une école de musique, et  un  petit orchestre : j'y sévis régulièrement sur un instrument en bois. Célèbres sont les coin-coin de Zigmund !
Les électeurs sont plutôt vieux, lents, sereins, doux et leur coeur est souvent droitier.
Prisonnier docile, je vis ici depuis longtemps, proche de divers  potes, individus  de tous poils et de toutes obédiences...
 

Cette lettre interdite donne un texte insipide trouvé-je ; vite, rendez-nous cette voyelle pointue !
- elle est  très utile pour le  rire,
-  si vous êtes médecin : ridicule,  et inutile  de dire : "dites O  ou U ou I" pour voir une luette ...
-et comment fredonner "petit poussin je t'enlève les plumes" directement inspiré de ce qui précède...
-d'un point de vue économique, de cette voyelle perdue ne portons  point le deuil ;  du point  de vue du scribe, c'est regrêts éternels !
 Non !  non ! C'est trop dur libérez les voyelles   !

vendredi 3 février 2012

la consultation Léontine

Léontine est assise sagement dans la salle d'attente...  et mon moral vient de s'offrir un beau plongeon.
Jusqu'à présent, je tenais mon rythme : un par quart d'heure, un brin de retard acceptable, tout roulait...
Je prends un air jovial pour lui dire d'entrer tout en pensant : 
" aie ! c'est parti pour la demi heure ! " .

mercredi 1 février 2012

pour les yeux du monde

Ces vidéos  montrent le travail d'une association qui traite les patients à bord d'un bateau .
quelques passages au bloc opératoire  supportables , je crois, pour les âmes sensibles non médicales.
A voir aussi par  ceux qui aiment le Cambodge...
D'autres associations font ce genre de choses , il se trouve que lors de mon court voyage au Cambodge c'est celle ci qui nous a été présentée.
J'ai l'espoir,( si on veut de moi et si j'arrive à lâcher mes propres patients ) d'aller  un jour là bas faire ce genre de choses.-------
 
                   
Dans un autre style puisque je suis dans la pub, ce blog médical et politique , sur lequel on ne peut pas laisser de commentaires.  à découvrir ...pas politiquement correct mais  c'est bien agréable ...
En attendant H5N1 de Christian Lehmann