dimanche 1 septembre 2013

casus belli deuxième partie : les lunettes 1


  Lors de la première partie, nous avons survolé quelques points d’achoppement entre MG et ophtalmologistes.
Nous allons aborder le casus belli par excellence : la prescription des lunettes ou des lentilles.



Quelques préalables
- une partie non évaluable des ophtalmos s’intéresse aux lunettes.
-pour simplifier le propos, nous excluons les solutions non médicales de remplacement des ophtalmos proposées par des « confrères qui nous veulent du bien ». 
-le problème de la démographie des ophtalmos est bien sûr au premier plan mais nous n’y reviendrons (presque) pas.

  Les MG comme tous les médecins sont des gens particulièrement attachés à leur indépendance et à leur liberté de prescription. Ils protestent haut et fort quand on les soupçonne de prescrire sous l’influence des laboratoires pharmaceutiques ou des visiteurs .
 Dans ces conditions puis je me permettre une question : comment définissez vous une ordonnance de lunettes signée de votre main sous la dictée de l’opticien ?
Pour la bonne cause ? laquelle ?
- pour que votre patient se fasse rembourser d’une misère par la sécu et d’une misère et demi par sa mutuelle ? 
il fut un temps où le conseil de l’ordre aurait dit « compérage »…
Bien sûr, tout médecin a le droit de prescrire ce qu’il veut (ou presque) mais si et seulement si il peut prouver qu’il maîtrise les éléments justifiant cette prescription : dans le cas d’une ordonnance lunettes : a-t-il effectué une réfraction(objective ? subjective ?) a-t-il évalué les phories ? quelle acuité visuelle a-t-il notée pour chaque œil ? Comment le patient se comporte t’il  pendant la lecture de l’optotype ? tourne t’il la tête, « cherche » t’il ?  le MG a t'il utilisé un trou sténopeïque ? Peut il expliquer pourquoi l’œil droit voit seulement 8/10 avec ce verre qu’il est en train de recopier  pour faire plaisir ? 

                             Cher confrère,
Pendant vos congés et dans la mesure où aucun de vos associés n’était disponible, j’ai examiné votre patient Mr X traité pour HTA. La TA mesurée m’a semblé un peu forte,alors, avec l’aide du pharmacien, je me suis donc  permis de modifier votre traitement. En espérant que cette nouvelle molécule équilibrera correctement la tension, je vous prie de croire etc...  

Dr Zigmund

Mais je vous entends déjà tous en choeur : "Les lunettes, c’est pas pareil,  les lunettes c’est pas grave, pas dangereux ..."
 Ah bon ???


                      Cher confrère,


 j’ai vu avec intérêt votre patient Mr Y  qui jusqu’à présent faisait renouveler ses lunettes par son opticien,/ avec une ordonnance de son -précédent- médecin traitant. Malgré une acuité visuelle encore correcte, son champ visuel est gravement  altéré. Cette atteinte s'explique par une pression oculaire forte probablement depuis longtemps comme le suggère l'excavation impressionnante de son nerf optique. Malheureusement, même si sa pression oculaire se normalise grâce au traitement (médical ou chirurgical) les dégâts sur le champ visuel sont irréversibles ...En vous remerciant de bien vouloir m'aider à convaincre Mr Y du bien fondé du traitement et de la surveillance à vie de ce glaucome, je vous prie de croire etc ...
Dr Zigmund

                         
                              Cher Confrère,
J'ai revu après quelques années d'absence Mr Z qui ne supportait pas les nouveaux verres que l'opticien lui a adaptés d'après une ancienne ordonnance de moi que vous avez eu la faiblesse de recopier.
Malheureusement il ne supporte pas cette correction  qui n'est plus adaptée ; comme il s'agit de verres progressifs, je vous laisse expliquer à votre assurance professionnelle dans quelles conditions vous avez déterminé cette correction, dans la mesure où ces verres assez onéreux vont devoir être changés..
 Je vous prie de croire etc ...
Dr Zigmund.
    
                                Cher Confrère,
J'ai revu après quelques années d'absence Mr Z' qui ne supportait pas les nouveaux verres que l'opticien lui a adaptés d'après une ancienne ordonnance de moi que vous avez eu la faiblesse de  recopier.
Les verres pas tout à fait adaptés ne sont malheureusement pas à l'origine des troubles qu'il  me décrit et l'examen ophtalmologique oriente plutôt vers une pathologie tumorale cérébrale. Je me permets  donc d'adresser Mr Z' pour avis neurologique,et IRM...
Je ne manquerai pas de vous tenir au courant de l'évolution et vous prie de croire etc...
Dr Zigmund

Ces cas "imaginaires" sont  fréquents. 
Nous avons beaucoup de difficultés à expliquer à nos confrères MG pourquoi il faut refuser de recopier une ordonnance de lunettes pour faire plaisir à votre patient qui vous "tanne" ou à votre copain opticien qui vous assure que "ça passe sans problème".
Si vraiment le délai de votre ophtalmo correspondant vous fait voir rouge, si votre patient est là, pleurant devant vous avec ses lunettes en 2 morceaux, prenez votre téléphone (ou envoyez au front votre secrétaire) et appelez l'inaccessible spécialiste pour hurler  demander une faveur, mais ne faites pas son travail... ou alors, offrez vous tous les appareils et faites le d'un bout à l'autre.


15 commentaires:

  1. Cette question de la prescription de réfraction par les MG, sous dictée de l'opticien ou de l'orthoptiste, soulève surtout la conception de leur fonction par les MG.
    Pour avoir abordé le problème par une série de twitts, il y a un an environ, j'ai reçu 3 types de réponses: aucune, on le fait pas minoritaire exprimé, on le fait parce que t'es pas là majoritaire exprimé. Et, dans ces dernières réponses, des MG qui me paraissent éthiquement/techniquement pointus: Prescrire, EBM, écoute du patient, pratique "économiquement responsable", etc...
    Et ça ne leur pose pas de problème de signer une ordonnance sans examen préalable, sans avoir ni la matériel ni l'aptitude technique pour faire cet examen dans la plupart des cas, et sans être capable d'argumenter sur le contenu de cette ordonnance avec quiconque en cas de souci. Enfin, dans la grande préoccupation actuelle des conflits d'intérêts on peut s'interroger sur les motivations de tous, orthoptiste, opticien, et même MG (un conflit d'intérêt n'est pas obligatoirement financier, ne lisez pas ce que je n'ai pas écrit)...
    Car enfin, il s'agit là d'user du pouvoir de délivrer un bon à remboursement, ni plus ni moins. Et le MG se trouve là écartelé entre une conception éthique de sa pratique et le souci de donner satisfaction à un patient frustré d'une prise en charge.
    Dans notre domaine, le problème est le même sur une petite échelle avec la prescription de verres teintés. La PEC SS est conditionnée de façon très subjective et floue, en pratique (hors pathologie oculaire documentée) le plus souvent liée à l'appréciation subjective de l'OPH. Hors PEC SS, les mutuelles remboursent la teinte "si c'est marqué sur l'ordonnance". Sans dire si l'inscription dépend des critères SS ou des critères du contrat privé et particulier qui concerne le patient, ce qui est très différent. En foi de quoi, régulièrement, nous avons des demandes insistantes de patients demandant la mention "pour la mutuelle". Il est très difficile d'expliquer que l'ordonnance est destinée principalement à la SS, que souvent celle-ci rembourse sans regarder, même s'il est noté "non remboursable SS", que les contrôles à-posteriori débouchent sur des demandes de trop-perçu que doivent payer les prescripteurs (jamais les patients), que le contrat de mutuelle est un contrat privé qui ne regarde pas le médecin, en tout cas pas au même titre que la Solidarité Nationale. Et que donc la mutuelle regarde dans son contrat si elle doit payer, et combien de fois.
    Mais les mutuelles sont trop fortes pour que les patients puissent discuter leurs contrats.

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  2. je désespérais d'avoir une réaction à ce post.
    je suis tout à fait d'accord avec ton analyse.
    pour ce qui concerne la teinte des verres j'ai durci ma position : avant je le notais partant du principe que la SS rembourserait sur la base du verre blanc
    actuellement c'est refus total sauf photophobie max en disant que c'est interdit

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  3. Bonjour,
    La vision des ophtalmos sur le système de santé, leur rôle et leur vision des autres m'a toujours paru étroite.
    Depuis 20 ans et bien avant la "pénurie" je fais les "ordonnances pour les lunettes".
    Evacuons d'abord l'argument sur le contenu de l'ordonnance. Je ne peux pas plus vérifier les constantes techniques fournies par l'opticien que celles fournies par le rythmologue, l'électromyoagraphiste, l'anapath ou l'Irm ologue. Je fais CONFIANCE.
    Je travaille en rural et je n'ai qu'un opticien dans le coin. Je fais (et toute ma famille) les lunettes chez lui. J'ai donc régulièrement des examens de VUE chez lui. Ce qui ne m'empêche pas de consulter un ophtalmo de temps en temps pour le reste.
    Mes dernières consultations chez l'ophtalmologiste ne m'ont pas convaincu de changer mes pratiques. En sept minutes, chez trois ophtalmos différents, j'ai eu droit à l'examen de vue (et une ordonnance pour des lunettes), un dépistage du glaucome et l'examen de l'œil pour la pathologie en cours (œil rouge, corps étranger, surveillance d'HTA).
    L'examen de vue de mon opticien dure 30 minutes. Nous n'avons jamais eu à refaire de lunettes.

    Ensuite, maintenant, vous n'êtes plus là. Le système de santé français a donné pendant plus de trente ans l'exclusivité de l'examen de l'œil aux ophtalmos. Ce qui fait que quasiment plus aucun autre médecin ne sait faire un fond d'œil. La paupérisation de la médecine générale nous interdit l'accès aux belles machines que possède… l'opticien. Ce qui fait que, quand je veux enlever un corps étranger dans un œil et qu'aucun ophtalmo n'est disponible DANS LE DÉPARTEMENT, je vais le faire chez lui.
    Au lieu de militer bêtement et désespérément pour garder la main mise sur les maladies de l'œil, vous feriez mieux de militer pour que les soins primaires http://docteurv.com/2012/10/15/fier-detre-generaliste-premier-episode/ aient les moyens de faire leur boulot.
    Les dépistages et autre préventions sont de leur ressort. Les ophtalmologistes devraient avoir autre chose à faire que faire des examens de vue bâclés.
    Je souhaite que vous passiez votre retraite bien méritée à former des gens (paramédicaux, médecins généralistes, etc.) au dépistage ophtalmo que vous offriez vos engins inutilisés aux maisons de santé pluridisciplinaires.

    J'ai un ECG dans mon cabinet et bientôt, j'espère un échographe. Je connais mes limites en ECG et j'examine mes patients dont je connais l'historique, les risques et l'environnement. Quand l'ECG est "trop compliqué" ou que la clinique ne correspond pas au résultat que je vois, je n'hésites pas à faire appel au spécialiste des soins secondaires. Vous !

    J'ai posté cette réponse aussi sur mon blog http://docteurv.com/2013/09/05/le-glaucome-des-ophtalmos/

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  4. Un peu étonné, cher Zigmund, je ne pensais point que les gens allaient demander au MG l'ordonnance de verre correcteur. Je ne dois pas être dans la norme.

    bonne journée

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  5. ça devient de plus en plus fréquent : tout simplement à cause de notre délai de RDV qui est réel mais aussi à cause de l'augmentation du nombre des opticiens qui ont qd même bien tendance à pousser à la consommation. je prépare une réponse au Dr V
    http://docteurv.com/2013/09/05/le-glaucome-des-ophtalmos/
    bonne soirée

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  6. Mon ophtalmo m'a sauvé la vie, en quelques minutes : je suis allée la voir pour une conjonctivite, elle a remarqué que mon œil ne fermait pas tout à fait, clignait moins, et manquait de larmes. J'ai fait des radios d'urgence et j'ai été opérée au cerveau le mois suivant... Un bon MG aurait sûrement pu faire pareil et d'autres ophtalmos passer à côté... Je crois que le problème est plutôt être un bon médecin ou pas... et que de même, il y a des opticiens capables d'envoyer chez l'ophtalmo au moindre doute sur une vue qui se serait modifiée...
    N'habitant plus chez mes parents, j'ai voulu changer : ceux que j'ai consulté étaient chers et moins compétents (ma paralysie entraine des spécificités qui n'ont pas été prises en compte)... J'ai fini par revenir au bercail... Ayant des lunettes "d'appoint" (je n'ai pas besoin de les faire refaire souvent) et connaissant ce que je dois faire pour mon œil fragile, je demande à ma généraliste de renouveler l'ordonnance (de toutes manières, ce que je prends, je peux l'acheter sans ordonnance...) mais au bout d'un moment, je retourne chez l'ophtalmo pour vérifications (et si je sentais un changement, j'irai chez l'ophtalmo !). En plus, ma généraliste ne manque pas de patients non plus.
    Bref, c'était mon témoignage côté "cliente". :-)

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  7. merci pour ce commentaire plein de bon sens
    effectivement nous sommes tous débordés et nous ne courons pas après les clients...renouveler une ordonnance qd on est médecin c'est possible mais il faut assumer les conséquences ; il m'est arrivé 1 ou 2 fois de renouveler un TT de cardio pour un malade dont le MG était injoignable je l'ai fait sur une courte période et la peur au ventre parce que je ne maitrisais rien

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  8. Ridicule et surtout en dehors des réalités! Cette article montre votre ignorance total du sujet, un examen de vue réalisé par un opticien dure en moyenne 30mn contre 2 mn chez un 'ophtalmologiste"! Je tiens à préciser que cet examen n'est d’ailleurs en rien effectué par l'ophtalmologiste mais par des secrétaires ou dans le meilleur des cas des orthoptistes ( donc des opticiens in fine...). Combien d'ophtalmologistes n'effectuent plus les font d’œils? Une très grande majorité! Le fait est qu'un opticien est formé en moyenne 4 fois plus longtemps à la pratique des examens de vue qu'un ophtalmologiste (2 ans en moyenne contre 6 mois), qui dans cette mesure est le plus apte à la réalisation de cet examen? Qd à la pseudo pénurie d'ophtalmologiste, elle ,n'est que le fruit de leur égoïsme et de leur avidité, terme certes cruel mais objectif! La France est le SEUL pays au monde ou les examens de vue sont réalisés par les ophtalmologistes et non par les opticiens, optométristes ou orthoptistes...Trop d'ophtalmologistes pour les opérations et trop peu pour les examens de vue! Un grand merci au MG qui joue pleinement son rôle en permettant à tout à chacun de retrouver une bonne vision sans pour autant avoir à payer 80€ pour une poignée de main et 2 mn à regarder une montgolfière!

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  9. Des ophtalmos qui ne prennent pas la tension oculaire, c'est tous les jours. Des ophtalmos qui ne font pas de fond d'oeil à qq'un qui n'a pas été examiné depuis plusieurs années, c'est tous les jours. Des erreurs dans les corrections, c'est tous les jours. Des clients qui se plaignent de l'impossibilité d'avoir un rendez vous à moins de 6 mois, il y en a tous les jours. Il y a autant de mauvais opticiens que de mauvais ophtalmos. Des opticiens clientélistes, il y en a aussi comme des ophtalmos. (il n'y a qu'à voir le centre de vision monté avec des assureurs et Marc Simoncini... Sans commentaire) Alors merci de simplement respecter les compétences des autres professionnels de santé. Vous vous apercevrez qu'ils ne sont pas tous débiles, si toutefois vous prenez 3 minutes pour les rencontrer.

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  10. Ah oui?
    Combien d'opticien ont sauvé la vue de leurs clients en insistant pour qu'ils voient un ophtalmo???
    Ben oui, c'est le professionnel de la santé oculaire le plus accessible.
    Personnellement, ça m'est arrivé plusieurs fois et pourtant, je n'ai jamais eu un coup de fil d'un ophtalmo pour me tenir au courant ou me "remercier" de leur avoir adressé le client en urgence...


    Sincèrement, merci de respecter le travail des autres au lieu de clouer tous les non-médecins au pilori.

    PS: Aucun ne m'a d'ailleurs proposé de payer les verres que j'ai du remplacer gratuitement suite à une erreur d'ordonnance... même pour une faute de frappe...
    et pourtant, ce n'était pas de ma faute... C'est symbolique du mépris que vous avez globalement pour notre profession.




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  11. cher(s) anonyme(s)
    contrairement à ce que vous croyez mes rapports avec les opticiens qui m'entourent sont extrèmement cordiaux : tout opticien qui me demande d'avancer un RDV l'obtient je fais tout le travail d'un bout à l'autre sans aide réfraction subjective prise de pression au tono goldman (dès 18 ans) et fo systématique (rapide) même pour un corps étranger cornéen
    d'après les retours des opticiens je raterais moins d' une paire de lunettes par an et dès que j'ai connaissance d'une erreur de ma part je propose immédiatement de contacter mon assurance. il m'arrive pour certaines réfractions difficiles (quand au bout du compte le patient semble préférer ses vieux verres à ceux déterminés) de demander à l'opticien de contrôler ou de me téléphoner avant de commander les verres. je sais que beaucoup de mes confrères font ce que vous décrivez c'est à dire pas grand chose : il n'y a pas de secret si vous voulez voir plein de monde il faut aller vite être aidé et plus on va vite et plus on fait des bêtises. je ne suis sans doute pas un modèle de vertu je me contente d'exercer la médecine et l'ophtalmologie comme je l'ai apprise de mes maitres sans compter mon temps : en contre partie chez moi c'est un an de délai hors urgence. ce qui me différencie de l'opticien : je ne vends rien
    je ne suis pas sûr que ce soit un bien qu'on forme autant d'opticiens
    pour ce qui concerne les centres d'ophtalmologie bling bling j'en ai déjà parlé plusieurs fois
    http://lerhinocerosregardelalune.blogspot.fr/2012/02/lophtalmologie-bling-bling-portee-de_6.html

    http://lerhinocerosregardelalune.blogspot.fr/2012/02/lophtalmologie-bling-bling-portee-de.html

    vous êtes mal tombé moi j'aime "faire des lunettes" j'y apporte autant de soins que si j'allais payer le verre, je prends la PIO parce que mon boss disait que si on ne le faisait pas on était un criminel et je regarde le fond d'oeil car "tout patient qui entre est suspect de tumeur" jusqu'à preuve du contraire
    ça vous va comme ça ?
    par contre je n'ai pas très envie de voir des optos ou des orthos faire mon boulot en ça je suis sectaire attaché à mes "privilèges"

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  12. Déléguer les actes et en particulier les lunettes est une erreur faramineuse que la population payera très cher!
    Avec les nouvelles technologies, et du bon matériel faire une réfraction correcte prend très peu de temps.
    La communication non verbale et l'observation permetau médecin que nous sommes de récolter de nombreux indices précieux: taille des pupilles, hésitation, difficultés d'élocution; tous éléments qui s'ajouteront et permettront un diagnostic pertinent.
    Je peux vraiment dire que j'ai sauvé une vie grâce à ma prescription de lunettes. Mlle L A. avait 23 ans; Je lui avais changé ses lunettes de myope deux semaines auparavant et elle revenait car elle ne supportait pas la correction que j'avais prescrite qu'elle accusait de lui donner des maux de tête.
    A ce second examen, un signe imperceptible a attiré mon attention; un hippus pupillaire!très discret mais sans ambiguité!
    Nous avons déclenché les examens neuroradiologiques!
    Elle a été opérée en catastrophe d'un ANEVRYSME Cérébral qui se fissurait et il était grand temps!
    Toute sa vie n a tenu qu'à cet examen pour lunettes!
    Elle a maintenant 53 ans .....
    Toutes les professions qui ont sous traité ont disparu! La Marine marchande française a disparu en sous traitant aux pavillons de complaisance etc......Le low coast fait disparaitre Air France !
    Il faut être aveugle pour ne pas voir que l OPHTALMOLOGIE MEDICALE a disparu et que l OPHTALMOLOGIE Chirurgicale est convoitée par l ingénieurie des robots (femto secondes etc ......)
    Pourquoi les médecins coupent-ils eux mêmes la branche sur laquelle ils sont assis?
    Cette situation est suicidaire! Rendez-vous dans cinq ans!
    Syndrome de Stockholm?
    Que les pouvoirs publics veuillent modifier la filière visuelle , soit ! mais que les médecins accompagnent, voire anticipent les désirs de leurs " bourreaux" n est ni responsable ni ethique et est terriblement coupable!
    Apprendre à prescrire des lunettes est le premier acte du médecin qui prétend redonner de la vue et comme tout acte modeste et humble, il est honorable ....Les exemples d erreurs dues à la délégation des tâches vont bientôt pouvoir se colliger! Il faudrait qu une thèse s y emploie!!
    Déléguer les lunettes n est pas un progrès mais une régression lamentable que nous aurions pu éviter !
    Je passe aussi sur l organisation de la consultation que les petites amétropies permettait de rendre souple et aérée !


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    1. je partage en grande partie votre opinion
      passer 50 à 100 patients par jour est possible en travail aidé qd on ne fait que de la lunette et qu'on a affaire à des gens jeunes sans problème (Kevin versus Léontine : http://lerhinocerosregardelalune.blogspot.fr/2011/09/la-consultation-kevin.html versus http://lerhinocerosregardelalune.blogspot.fr/2012/02/la-consultation-leontine.html ) mais dès qu'on sort de ce cadre lunettes ;simples -et on en sort très très vite - tout bascule. et reconvoquer la personne pour gérer le hors cadre est difficile / il doit y avoir une malédiction sur mon cabinet car les Kevins sont rares chez moi et les Léontine s mécontentes de la gestion de leur problème chez le confrère pressé mais ô combien efficace arrivent en masse chez moi ... je suis d'accord avec vous : sur une consultation avec 25-30 pathologies lourdes ou prise de tête une "lunette" c'est un ouf de soulagement . Je crois que plus nous cherchons la pathologie , plus nous la trouvons (et théoriquement c'est ce qui nous a été enseigné : chercher la pathologie derrière la bête consultation lunettes) et plus nous tentons de gérer la pathologie au mieux et plus nous "attirons" la pathologie . c'est ainsi que ça se passe en milieu rural en tout cas les CS lunettes sont chez moi une rareté appréciée :-)

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  13. Bonjour Dr. Berthold,
    J'aurais souhaité connaître un ordre de grandeur du nombre de patients par jour traités par un ophtalmologiste non aidé ?

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    1. pour ce qui me concerne c'est environ 25 par jour avec parfois plus puisque s'ajoutent petites urgences (corps etranger cornéen)

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