vendredi 6 septembre 2013

casus belli lunettes : la guerre à nos portes ?

Le docteur V a répondu  à mon post casus belli (les lunettes) par un commentaire reproduit en  billet sur son blog 
http://docteurv.com/2013/09/05/le-glaucome-des-ophtalmos/
Il semble que ma réponse soit attendue (n'est ce pas @docdu16?).
Dormir ou écrire il  faut choisir...
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Sur ce billet, MG et ophtalmos ont  posté  plusieurs commentaires. 
Docteur V, ton billet et les réponses sur ton blog me trottent dans la tête, et même si tu n'y a pas mis d'agressivité, -comment dire ?- ça pique un peu.
Inutile d'en rajouter aux  arguments de mes confrères NP et JBR, mon analyse est voisine de la leur.
Tout d'abord ton titre : glaucome des ophtalmos ... quand un glaucome donne une vision tubulaire (étroite) c'est qu'il est au stade terminal.
Peut être que nous ophtalmos médicaux  sommes arrivés au stade terminal juste avant la cécité : la notre ? ou celle de nos patients ?



  






 Tu as probablement raison  : la lente évolution de l'ophtalmologie médicale ressemble à celle d'un glaucome ; dans le cadre du glaucome, le malade n'est pas responsable de sa maladie. NP l'a dit : "nous ne sommes pas responsables de notre disparition".

Tu dis que nous avons une vision étroite : les médias relaient parfaitement  le message officiel  : un ophtalmologiste est un médecin (?)  injoignable, muet,  maltraitant,  inaccessible,  très pressé, qui vous donne des rendez-vous avec un délai de ouf .
 Quand c’est juste pour des lunettes, il vous voit en moins de 5 minutes !  De plus il s’en met plein les fouilles avec les dépassements d'honoraires  : la ministre et les médias confondent honoraires libres et le reste à payer sur les lunettes.

Défendre les quelques collègues  qui fonctionnent réellement  dans ce schéma ne m'amuse plus beaucoup, moi S1, rural, toujours joignable ( tu me crois si tu veux : nuit et jour pour les urgences, y compris au tel pendant mes vacances pour conseil c'est ce que j'ai promis aux MG alentour quand je me suis installé).
  Pour ce qui est des sous tu as peut être jeté un oeil sur mes  2035.   
Ton billet me trottait dans la tête, alors  j'ai tenté de voir les 2 Kevin's de ce matin en 5 minutes : j'ai déclenché le chrono en ligne (trouvé sur gougueule) et le résultat a été édifiant : 9 minutes pour l'un, qui était parfait, et 20 minutes pour l'autre. Je n'ai pas traîné, j'ai calculé les verres, fait comparer, pris la pression oculaire, un coup de lampe à fente, une photo pour fixer l'excavation (physio? glaucomateuse?) de celui qui a pris 20mn.  
Ton opticien qui prend 1/2 heure pour faire un examen de vue : c'est de la poudre aux yeux  parce que même moi qui suis pas du genre speed, même avec une Léontine je fais pas 1/2 heure (sur la réfraction seule). Et après ça ferait beau voir * qu'il rate les lunettes  :-) 
(Petite question à laquelle je n'ai pas de réponse précise : sais tu quelle est la marge bénéficiaire d'un opticien ?)
J'exagère : l'opticien peut  parfois avoir besoin de "chiader" son centrage, de revérifier la correction prescrite ou recopiée. 
Car nous aussi,  avons quelques ophtalmos "copistes- moutons noirs" qui recopient le ticket du réfractomètre au lieu de faire une réfraction correcte, donc je comprends que parfois l'opticien puisse en avoir ras le bol des retours de verres ratés.  
J'exagère , disais je : certains progressifs haut de gamme (dont je ne donnerai la marque que contre un chèque conséquent !)  nécessitent un examen minutieux qui prend 20 mn. Crois bien que le prix de  ce verre compense largement le temps de l'opticien.
Que l'opticien préfère passer 1/2 heure à faire une réfraction qu'à jouer à candy crush, je n'y vois pas d'inconvénient, 
(parfois même c'est moi qui  lui demande de re contrôler certains paramètres)
 ce qui me gène plus, c'est que ça donne au public  une illusion de "plus  sérieux que l'examen de l'ophtalmo".
J'imagine bien le MG qui sur une gastro chez un jeune en profiterait pour faire un examen  neuro complet comme ça pour le fun. "Ah, ça, il m'a drôlement bien examiné le toubib !"

Si nous sommes rapides (moi pas tellement) c'est parce que la réfraction  est technique et que plus on passe de temps sur des lunettes et plus le malade fatigue et plus les lunettes seront ratées. Le reste de l'examen est aussi technique et très rapide et quand tout va bien pourquoi faudrait il en rajouter ?(Et chez nous quand tout va bien on le sait après )
Pour les urgences, nous sommes pour la plupart attentifs à ne pas les refuser, et nous formons en permanence nos secrétaires, comme vous les vôtres.
Poser la question qu'est ce qu'une urgence en ophtalmo ? nécessiterait un post entier. Si tu veux, un jour sous forme de quizz ...
Pour moi, il est clair que les lunettes ne sont pas une urgence médicale sauf chez l'enfant et/ou le strabique.
 Pour les adultes amétropes, les lunettes cassées sont une "urgence d'équipement".
 Les lunettes coûtent cher,  mais si on ne peut vivre sans lunettes,  il faut avoir une paire de secours.   
Dis moi docteur V, as tu pris ton téléphone ou ton stylo  pour dire ta façon de penser aux  ophtalmos de ton département qui refusent tes urgences justifiées ? (le corps étranger métallique en est une.)**

Je dis ça parce que récemment  nous avons cherché à avancer un RDV de neuro donné à 3 mois  pour un quadra qui venait de faire un AIT vertébro basilaire, avec séquelles invalidantes, et qu'une fois notre secrétaire éconduite, il a fallu nous  mêmes prendre le téléphone et menacer  les confrères publics et privés des pires représailles si on n'avançait pas ce puta*n de RDV. 
  Je n'oublie pas que j'ai cru très longtemps vouloir devenir MG. C'est parce que je suis conscient d'avoir été un piètre MG, que je mets aujourd'hui toute mon énergie à être un ophtalmo "acceptable", à écrire à mes correspondants, à ne pas refuser d'urgence, et à donner à chacun le  temps nécessaire. 
Bien confraternellement à toi docteur V
  
    
   * comme Simone

  ** quand je me suis installé, l'opticien de Bled la Forêt a voulu me confier sa pince à corps étrangers en me disant :" maintenant c'est à vous d"enlever les corps étrangers". Perso j'aurais la honte de refuser  à un MG de pratiquer l'ablation d'un corps étranger cornéen et de le voir confié à l'opticien

2 commentaires:

  1. Bonjour,
    De façon étonnante, dans chacune de vos réponses il est question d'argent, alors que je n'en parle jamais.
    Et ce n'est pas le problème.
    Les soignants qui interviennent sur Twitter ne peuvent être que rarement des escrocs aimant l'argent puisque ça prend un temps fou et que ça rapporte rien. ;)

    Votre glaucome à vous touche l'organisation du système de santé. Vous n'arrivez pas à voir qu'il pourrait exister un système beaucoup plus efficient avec une prise en charge ophtalmologique qui rejoindrait les autres prises en charges en médecine. Le dépistage, la prévention et le premier recours est pris en charge par les soins primaires et les ophtalmos prendraient en charge seulement les soins secondaires.

    Si les maisons médicales étaient équipées correctement, nous ne verrions plus des gens qui vont voir l'ophtalmo pour la première fois à 70 ans parce qu'il n'ont jamais eu besoin de lunettes. Ils n'auraient plus besoin d'aller voir l'opticien pour avoir un bilan de vue (surtout si on peut le faire correctement en dix minutes) ;)

    Votre métier est tellement lié aux lunettes que les patients confondent souvent l'ophtalmo et l'oculiste. Et ce n'est pas qu'une question de vocabulaire.

    Pour l'instant, il n'y a que les gens qui ont besoin de lunettes qui vont jeunes chez l'ophtalmo. Et les autres ?

    Il faut profiter de la bérézina actuelle pour refonder un système plus juste et plus cohérent. Chaque spécialité médicale, chaque métier de soin, doit trouver ou retrouver la place qui est la sienne.

    Si vous insistez dans vos anathèmes contre les généralistes irresponsables qui prescrivent sans savoir et font courir des risques aux patients, vous ne faites pas avancer le problème. Au contraire. Chacun se crispe sur ses positions et "ça pique".

    Il faut nous aider, nous les acteurs des soins primaires motivés et prêts à se former, à faire que tout le monde aie accès à un suivi correct de leurs yeux. Vous avez besoin de nous et nous avons besoin de vous.

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  2. oui il faut parler d'argent (un peu ou beaucoup ) parce que ça fait partie du problème
    1/ pourquoi forme t'on peu d'ophtalmos, de psychiatres, de neuros et trop peu de généralistes si ce n'est pour une question de pognon : moins de médecins => moins de prescriptions ?
    2/ nous oph n'avons pas de problème de clientèle : si nous râlons qd 1 ordo lunettes "nous échappe" ce n'est pas parce que "nous attendons le client en pleurant derrière nos fenêtre" c'est parce que nous considérons que ça peut déboucher sur une mauvaise gestion du dépistage
    si nous prenons mal l'adressage d'un enfant direct à l'orthoptiste(qui parfois se lance dans une réeducation) à l'ostéopathe, c'est parce que nous sommes formés à ne jamais refuser de voir un enfant en urgence même qd nous sommes sûrs que c'est pour rien.(j'ai une infirmière scolaire qui m'adresse en urgence tous les mômes dès qu'elle trouve 9/10 je râle intérieurement mais je les vois)
    3/ nous ne sommes pas "accrochés" aux soins primaires ; à titre personnel je préfèrerais déléguer ces soins primaires à des MG plutôt qu'à un orthoptiste salarié (que je ne peux pas payer- tu vois on reparle de pognon) vu mon délai de RDV je supporterais parfaitement de dépendre de l'adressage des MG
    4/ nous parlons d'argent parce que le temps c'est de l'argent ; je peux comme tu le proposais enseigner des pans entiers de mon métier à un ou 2 MG de Bled la Forêt(j'aimerais bien et j'ai promis de le faire un jour) la question est : qu'en fera t'il ? Il ne fera pas les lunettes puisqu'il fera confiance à l'opticien et que ça lui prendrait 5 à 10 mn ; supposons qu'il ait une lampe à fente pour examiner les cornées enlever les CE, prendre la pression, supposons qu'il sache faire un FO : il a pris 30 à 50% du boulot d'un oph médical (pas grave quand dans 10 ans y'en aura plus) où/quand casera t'il le reste de son boulot de MG ?
    je ne te parle même pas de rentabiliser le matos (ne parlons pas de sous)
    5/ le paiement à l'acte j'étais franchement contre (commes les rares étudiants de ma promo qui étaient passés du côté "rouge" de la médecine. Sincèrement si l'hôptal avait voulu de moi j'y serais encore...aujourd'hui je suis toujours géné par le paiement à l'acte mais aussi gêné par la valeur du CS qui est une insulte inacceptable et je m'oppose au P4P qui nous fait gagner plus si et seulement si nous restons dans des clous administratifs. Au CHU où je travaille entre autres sur du glaucome, chaque patient est vu 1/4 d'heure par 2 médecins successifs après avoir passé tous les examens et c'est parfois à peine suffisant. les choses bien faites prennent du temps (donc de l'argent)
    6/dis toi bien que tes oph qui refusent tes urgences ne sont probablement pas sur twitter ou sur nos blogs ils consultent plus pour gagner plus
    défendre NOTRE profession de médecin prend énormément de temps (et d'argent) j'ai choisi de le faire à ma façon. Ce sera à vous jeunes médecins de tenter de reprendre le contrôle de l'organisation des soins, nous avons lutté et nous ne sommes pas bien fiers de ce que nous vous laissons.

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